Размер шрифта: A A A Цвет сайта: Кернинг: АА АА АА Картинки

ОБУЗ "Центр медицинской профилактики"

комитета здравоохранения Курской области

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИБС

Первичная профилактика ИБС. Факторы риска.

В настоящее время в основе первичной профилактики ИБС лежит концепция о факторах риска. Под этим термином понимают определенные личностные характеристики и особенности образа жизни, повышающие риск развития болезни. Их можно разделить на две группы: факторы, изменить которые невозможно, и факторы, на которые можно повлиять.

 

К факторам риска ИБС, изменить которые невозможно относят пол, возраст и наследственность. Известно, что мужчины болеют ИБС чаще и заболевание у них развивается в более молодом возрасте, чем у женщин. Риск заболеть ИБС увеличивается с возрастом и для мужчин, и для женщин. Лица, у которых ближайшие родственники страдают ИБС (особенно если перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 50 лет), имеют неблагоприятную наследственность и повышенный риск заболеть ИБС.

Из факторов риска, которые можно изменить, наибольшее значение имеют курение, гиперхолестеринемия и артериальная гипертония. Это основные факторы риска, между ними и ИБС существует причинная связь. К факторам влияние которых на развитие ИБС менее доказано, относят сахарный диабет, низкую физическую активность, избыточную массу тела, повышенный уровень в организме мочевой кислоты и др.

 

Нарушение липидного обмена.

 

Холестерин переносится током крови в виде белково-липидных комплексов, называемых липопротеидами. Одни липопротеиды транспортируют холестерин к различным органам, в том числе и к стенкам артерий, в основном это липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), в меньшей степени липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Другие липопротеиды удаляют избыток холестерина из тканей организма, в том числе и из стенок артерий, транспортируя его в печень и способствуя удалению из организма, это липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

Первую группу липопротеидов называют атерогенными, вторую - антиатерогенными, так как каждая из них способствует или препятствует развитию атеросклероза. Изменение баланса между атерогенными и антиатерогенными фракциями липопротеидов также будет способствовать или препятствовать развитию атеросклероза и соответственно ИБС. Поэтому часто нарушения баланса между отдельными фракциями липопротеидов в крови называют дислипопротеидемией.

Липопротеиды плазмы крови представляют собой макромолекулярные комплексы и являются переносчиками липидов. Все липиды плазмы крови (за исключением жирных кислот, переносчиками которых являются альбумины) транспортируются в составе липопротеидов. Одной из функций липопротеидов является растворение и защита нерастворимых в воде липидов – эфиров холестерина и триглицеридов, когда они находятся в кровотоке. Липопротеиды плазмы крови в основном состоят из фосфолипидов, холестерина, эфиров холестерина и триглицеридов. Белковая часть липопротеидов называется аполипротеинами.

Липопротеды представляют собой сферические частицы, в центре которых находятся нерастворимые в воде липиды. Они окружены поверхностным монослоем, состоящим из аполинопротеинов и полярных частей фосфолипидов. Считают, что холестерин находится где-то между поверхностным монослоем и расположенными в центре частицы нейтральными жирами. Аполипротеины имеют специфические места, где, видимо и происходит связывание аполипротеинов и фосфолипидов.

С помощью электрофореза и ультрацентрифугирования выделено 5 основных классов липопротеидов плазмы крови: хиломикроны, ЛОНП, липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), ЛПНП, ЛПВП.

Хиломикроны являются самыми крупными частицами, которые образуются в кишечнике. Они поступают в кровоток через лимфатическую систему и несут с собой триглецериды и холестерин, образовавшийся в результате расщепления пищи. В плазме крови хиломикроны подвергаются действию фермента липопротеидлипазы поджелудочной железы. После того как в процессе липолиза большинство триглицеридов расщепляется, остаток хиломикронов быстро удаляется печенью.

Следующие по величине частицы – ЛПОНП, образующиеся в печени. Они являются основными переносчиками триглицеридов и холестерина, синтезированных в организме. При электрофорезе они мигрируют впереди b-глобулинов и их также называют пре-b-липопротеидамим. ЛПОНП гидролизуются под действием липопротеидлипазы и превращаются в более мелкие липопротеиды, называемые остатками ЛПОНП. Около половины остатков ЛПОНП удаляются печенью. Оставшаяся половина превращается далее в ЛПНП.

Между ЛПОНП и ЛПНП располагаются ЛППП. Полагают, что это промежуточные стадии при превращении  ЛПОНП в ЛПНП.

Наибольшее значение в атерогенезе имеют ЛПНП. Они синтезируются в печени и служат основными переносчиками холестерина в кровотоке. Их главный протеин – апопротеин В. При электрофорезе ЛПНП мигрируют с фракцией b-глобулинов и их также называют b-липопротеидами. ЛПНП удаляются из плазмы преимущественно специфическими рецепторами, расположенными на поверхности многих видов клеток. ЛПНП удаляются в основном печенью, но периферические ткани также способны удалять и расщеплять эти липопротеиды. Таким образом ЛПНП транспортируют холестерин к периферическим тканям.

ЛПВП называют также a-липопротеидами, потому что они мигрируют с a-глобулинами. Основными липидами ЛПВП являются лецитин и эфиры холестерина. Выделяют 2 подкласса ЛПВП: ЛПВП2 и ЛПВП3. ЛПВП транспортируют холестерин от периферических тканей к печени, где он катоболизируется.

Выделяют 3 группы причин гиперлипидемии:

  1. Генетические. В последние годы описано несколько таких форм гиперлипидемии.
  2. Вторичные. Гиперлипидемия наблюдается при сахарном диабете, гипотиреозе, почечной недостаточности, нефротическом синдроме.
  3. Связанные с особенностями питания, когда в употребляемой пище содержится много насыщенных жиров и холестерина.

С появлением данных о роли ЛПВП в атерогенезе стали выделять еще одну неблагоприятную в отношении развития ИБС форму нарушений липидного обмена гипо-a-липопротеидемию.

В 1985г. Брауну и Гольдштейну была присуждена Нобелевская премия за открытие рецепторов к ЛПНП, имеющее большое значение для профилактической кардиологии. Этими исследованиями доказали, что в норме ЛПНП проникают в клетку с помощью процесса, называемого рецепторным эндоцитозом. Повышение в клетке содержания свободного холестерина приводит к угнетению трех ключевых метаболических процессов (синтез холестерина, эстерификация холестерина, синтез рецепторов ЛПНП), с помощью которых клетки могут регулировать внутриклеточное содержание холестерина, а следовательно, и его уровень в крови.

Значение рецепторов ЛПНП хорошо показано при изучении лиц с семейной гиперхолестеринемией.

В результате снижения рецепторного эндоцитоза у лиц с семейной гиперхолестеринемий возрастает значение нерецепторного механизма деградации ЛПНП, который называют скевенджер – путь. В отличие от рецепторного эндоцитоза специфичность скевенджер – пути к ЛПНП низкая и он не регулируется метаболическими процессами. Это ведет к накоплению холестерина в тканевых макрофагах и клинически проявляется в виде ксантом и ИБС. Открытие рецепторов ЛПНП позволило не только лучше понять механизмы развития атеросклероза и ИБС, но и обосновать патогенетическую терапию семейной гиперхолестеринемии.

Когда была уточнена роль ЛПНП и ЛПВП в развитии ИБС, стали изучать факторы, от которых зависит уровень этих липопротеидов в крови. В результате многочисленных исследований, проведенных в различных странах, было показано, что на повышение уровня в крови холестерина ЛПНП влияют: качественный состав диеты (яйца, жирные сорта мяса, сливочное масло, сметана, икра, сыр и другие продукты в основном животного происхождения), ожирение, возраст и наследственность. Уровень в крови холестерина ЛПВП снижается при ожирении, низкой физической активности, курении, приеме контрацептивных препаратов. Регулярная физическая нагрузка и небольшие дозы алкоголя ассоциируются с повышенным уровнем холестерина ЛПВП.

 

Гиперхолестеринемия.

 

Определение уровня холестерина в крови является обязательной частью оценки риска ИБС и лица, особенно молодого возраста, имеющие уровень холестерина выше 5,17 ммоль/л, заслуживают внимания. Большинству лиц, имеющих уровень холестерина 5,17 – 6,5 ммоль/л, необходимо давать соответствующие диетические   рекомендации    по  его  снижению.    Главная   цель – снижение   уровня   холестерина   крови  до 5,17 ммоль/л.

Гиперхолестеринемия может быть обусловлена генетическими расстройствами, особенностями питания, вторичными нарушениями метаболизма липопротеидов.

Выделяют 3 формы первичной гиперхолестеринемии (генетически обусловленной):

1)    полигенную гиперхолестеринемию;

2)    семейную гиперхолестеринемию;

3)    комбинированную семейную гиперхолестеринемию.

При полигенной гиперхолестеринемии взаимодействие многих генов приводит к повышению уровня ЛПНП, хотя несомненно роль играют и особенности питания.

Семейная гиперхолестеринемия – наиболее тяжелая форма II типа гиперлипопротеидемий. Для нее характерны выраженная гиперхолестеринемия, ксантомы и раннее развитие атеросклероза. Генетический дефект заключается в структурной аномалии рецепторов к ЛПНП и удалению ЛПНП из плазмы крови замедляется. Увеличение уровня холестерина в крови происходит в основном за счет ЛПНП. Клинические симптомы атеросклероза появляются в 20-40 лет.

При комбинированной семейной гиперлипопротеидемии наблюдается гиперхолестеринемия одновременно с гипертриглицеридемией.

Обнаружение гиперхолестеринемии (желательно определение холестерина и во фракциях липопротеидов), а также скринирование членов семьи позволяет придти к заключению о наличии семейной гиперхолестеринемии. Так как особенности питания играют определенную роль в повышении уровня холестерина у этих лиц, то коррекция гиперхолестеринемии начинается с изменения питания. В случае неэффективности диетического вмешательства применяют лекарственные препараты.

При ряде общих заболеваний (гипотиреоз, нефротический синдром, различные формы диспротеинемий, обструктивные заболевания печени, прием тиазидовых диуретиков) может наблюдаться вторичная гиперхолестеринемия. Терапия при этом направлена на основное заболевание, однако и в этом случае коррекция гиперхолестеринемии возможна с помощью диеты.

Содержащиеся в пище насыщенные жирные кислоты и холестерин приводят к повышению в крови уровня холестерина (как общего, так и ЛПНП). Многочисленные исследования подтверждают, что именно особенности питания являются основной причиной повышенного уровня холестерина в крови у населения.

Избыточная калорийность питания, способствующая ожирению, оказывает многообразное влияние на метаболизм липопротеидов. Ожирение обычно сочетается с повышенным уровнем триглицеридов и пониженным уровнем холестерина ЛПВП. Уровень холестерина ЛПНП при ожирении может быть повышен или не превышает нормальные значения.

При избыточной массе тела рекомендуется ее нормализация путем снижения калорийности пищи и увеличения физической активности. Населению следует уменьшить потребление жиров, насыщенных жиров и холестерина. Предлагается уменьшить потребление жиров до 30-35% от общей калорийности пищи, при этом снизить потребление насыщенных жиров до 10% и менее и повысить потребление ненасыщенных жиров, но не более 10% от общей калорийности пищи. Такой диеты обычно нетрудно придерживаться, сохраняя в ней достаточное количество белка, витаминов и минеральных веществ. Для достижения этих целей пищевой рацион должен быть разнообразным, так как ни один продукт не содержит всех необходимых питательных веществ. Так, фрукты и овощи являются источником витамина А, аскорбиновой и фолиевой кислот, клетчатки и многих минеральных веществ. В мясе, рыбе, птице, яйцах содержится много белка, жира, железа и других минеральных веществ, витаминов группы В. Молочные продукты богаты кальцием и другими веществами. Не рекомендуется полностью запрещать какие-либо продукты, так как многие содержащие жир и холестерин продукты являются источником белка, витаминов, но их употребление следует ограничить в зависимости от общего количества потребляемого жира и холестерина. Чтобы не употреблять избыточного количества жиров, насыщенных жиров и холестерина, необходимо использовать для приготовления пищи тощие сорта мяса, птицы и рыбы; отдавать предпочтение молоку и молочным продуктам с низким содержание жира: ограничивать употребление яичных желтков, субпродуктов (печень, почки), сливок.

Вместе с тем желательно увеличивать в пищевом рационе количество овощей, фруктов, зерновых продуктов, орехов, растительного масла, сортов маргарина, в состав которых входят полиненасыщенные жиры. Растительные продукты, кроме того, содержат много клетчатки, которой в современном рационе часто не хватает.

Хотя диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина является основным методом коррекции гиперхолестеринемии, в некоторых случаях при отсутствии в течение 2 месяцев эффекта от диетотерапиии и повышенном риске ИБС (наличие других факторов риска) может возникнуть необходимость применения лекарственных препаратов. Группа американских экспертов считает, что уровень холестерина более 5,69 ммоль/л у лиц в возрасте 20-29 лет; более 6,21 ммоль/л в возрасте 30-39 лет и более 6,72 ммоль/л в возрасте 40 лет и старше является показанием к активному диетическому вмешательству, а при отсутствии эффекта от него – к назначению лекарственных препаратов. Однако все эти рекомендации имеют общий характер и врач должен сам решить в каждом конкретном случае, насколько показано назначение гиперхолестеринемических препаратов (холестирамин, холестипол, никотиновая кислота, пробукол, компактин и мевинолин). Начинают широко использовать препараты, ингибирующие синтез холестерина (ловастатин, провастатин, симвастатин).

 

Гипертриглицеридемия.

 

Повышенный уровень в крови триглицеридов ассоциируется с рядом факторов. Уровень в крови триглицеридов повышается с возрастом. В любом возрасте у мужчин и женщин этот уровень растет с увеличением массы тела.

Прием контрацептивных препаратов и употребление алкоголя обычно также сопровождаются повышением уровня триглицеридов. При сахарном диабете, гипотиреозе, болезнях печени, нефрозе и ряде других заболеваний наблюдается повышенный уровень в крови триглицеридов. У больных ИБС также часто повышается в крови уровень триглицеридов.

Повышение в плазме крови уровня триглицеридов может быть обусловлено генетическими нарушениями метаболизма триглицеридов, особенностями питания и некоторыми общими заболеваниями. Возможно и сочетание у одного человека различных этиологических факторов, способствующих развитию гипертриглицеридемии.

Одной из основных причин вторичной гипертриглицеридемии является инсулиннезависимый сахарный диабет. При этом заболевании имеет место избыточная продукция ЛПОНП, которая может быть обусловлена высокой калорийностью диеты, повышенным уровнем в плазме свободных жирных кислот, снижением активности липопротеидлипазы. Однако сам по себе сахарный диабет редко сопровождается повышением уровня триглицеридов выше 4,52 ммоль/л и в подобных случаях определенную роль играют и другие факторы.

Наиболее частыми причинами гипертриглицеридемии среди населения являются особенности питания (диета с высоким содержанием насыщенных жиров, углеводов, алкоголь и высокая калорийность), низкая физическая активность. Названная выше диета способствует повышенной продукции триглицеридов ЛПОНП, а низкая физическая активность уменьшает утилизацию периферическими тканями глюкозы и жирных кислот, что также способствует синтезу триглицеридов в печени. В то же время одни диетические факторы редко приводят к повышению уровня триглицеридов в плазме выше 4,52 ммоль/л и в подобных случаях можно предположить одновременное наличие генетически обусловленной гипертриглицеридемии.

У лиц с умеренным повышением уровня триглицеридов часто наблюдается и умеренное повышение содержания холестерина ЛПНП, а также снижение уровня холестерина ЛПВП, то есть имеются изменения, повышающие риск развития ИБС. Поэтому считают, что даже если умеренное повышение уровня триглицеридов само по себе не увеличивает риск развития ИБС, оно может являться маркером других атерогенных изменений липидного спектра. Исходя из этого, ограничения в диете насыщенных жиров и холестерина, а при ожирении и общей калорийности может оказаться достаточным, чтобы уменьшить уровни в крови ЛПНП и ЛПОНП. Следует отметить, что ограничение в диете углеводов и исключение алкоголя приводят к уменьшению уровня в плазме триглицеридов, не влияя в отличие от насыщенных жиров на уровень холестерина ЛПНП. Среди мероприятий, направленных на снижение уровня триглицеридов, важное значение придают физическим упражнениям, которые способствуют утилизации работающими мышцами свободных жирных кислот, что ведет к снижению их поступления в печень и уменьшению синтеза триглицеридов. Таким образом, изменение диеты и увеличение физической активности являются основными методами в коррекции умеренного повышения уровня триглицеридов.

 

Гипо-a-гипопротеидемия.

 

У лиц с низким уровнем холестерина ЛПВП повышается риск развития ИБС. Это объясняют обычно тем, что ЛПВП способствуют удалению холестерина из артериальной стенки.

Причиной снижения уровня холестерина ЛПВП могут быть генетические факторы, ожирение, курение, низкая физическая активность, прием некоторых препаратов (анаболические стероиды и андурогены, b-блокаторы, тиазидовые диуретики). Среди факторов, способствующих повышению уровня холестерина ЛПВП чаще всего выделяют нормализацию массы тела при ожирении, регулярные интенсивные физические упражнения, прекращение курения. Коррекция гипертриглицеридемии обычно сопровождается повышением уровня холестерина ЛПВП.

 

Артериальная гипертония.

 

Согласно рекомендациям ВОЗу взрослых обоих полов любого возраста за артериальную гипертонию принимается стойкое повышение АД, когда систолическое давление равно или превышает  160 мм рт. ст.,  а диастолическое  равно  или  превышает 95 мм рт. ст. АДс менее 140 мм рт. ст., АДд менее 90 мм рт. ст. считается нормальным.

         Однократное обнаружение повышенного АД недостаточно для постановки диагноза артериальная гипертония. Опыт показывает, что около 1/3 лиц, у которых при первом обследовании АДд было выше 95 мм рт. ст., при повторном обследовании  будут иметь давление ниже 90 мм рт. ст. Рекомендуется как минимум два различных обследования, причем каждый раз следует проводить 3 измерения с определением средней величины.

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что артериальная гипертония является фактором риска развития ИБС, ускоряя развитие атеросклероза коронарных артерий, который чаще локализуется в местах деления артерий на их ветви.

Так как АД является одним из основных факторов, определяющих работу сердца, у лиц с повышенным АД часто с помощью ЭКГ или экокардиографии выявляют признаки гипертрофии левого желудочка сердца.

Выявление их имеет важное практическое значение, так как гипертрофия повышает риск развития ИБС.

При изучении распространенности артериальной гипертонии в популяции выявлен ряд важных для здравоохранения особенностей, среди них незнание многих больных о наличии у них артериальной гипертонии, низкий охват лечением и малая эффективность проводимого лечения. В медицинской литературе даже появилось выражение «закон половинок»: среди лиц с артериальной гипертонией лишь половина знает о наличии заболевания, из тех, кто знает, лишь половина лечится, а из тех, кто лечится, лишь половина лечится эффективно.

Для проведения первичной профилактики артериальной гипертонии важно знать факторы, влияющие на развитие и прогрессирование заболевания, то есть факторы риска артериальной гипертонии.

На АД влияют многие генетические и средовые факторы, а также их взаимодействие. Способствуют развитию гипертонии избыточная масса тела и ожирение. Имеются наблюдения, позволяющие считать, что взаимосвязь между массой тела и АД является динамичной и уменьшение массы тела приводит к снижению АД.

К настоящему времени накопилось много доказательств того, что особенности питания влияют на АД. Особое значение придают таким ингредиентам питания, как натрий, калий, кальций, жир, сложные углеводы, а также алкоголю.

 

Курение.

 

Основные повреждающие факторы при курении – никотин и окись углерода, а механизмами с помощью которых курение приводит к развитию ИБС являются влияние на уровень холестерина ЛПВП, функцию тромбоцитов, уровень в крови карбоксигемоглобина.

Курение сигарет с фильтром не защищает от развития ИБС, так же как и сигарет с низким содержанием смолы и никотина.

Все мероприятия по борьбе с курением преследуют две цели:

  1. Помочь курильщику бросить курить и справиться с синдромом отмены (страстное желание курить, раздражительность, беспокойство, нарушение концентрации внимания, головная боль, сонливость и т.д.) который особенно сильно проявляется в первые сутки после прекращения курения.
  2. Предотвратить возобновление курения, особенно в первые 3 месяца, когда чаще всего люди вновь начинают курить.

 

Избыточная масса тела.

 

Накоплены данные, позволяющие утверждать, что ожирение повышает риск развития ИБС, влияя на другие факторы риска (артериальная гипертония, повышение в плазме крови уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина ЛПВП, снижение толерантности к глюкозе).

Если человек хочет похудеть, то калорийность его рациона должна быть меньше энергетических затрат (т.е. надо либо снизить калорийность пищи, либо увеличить физическую активность, а часто необходимо сделать и то и другое). Энергозатраты человека, ведущего    малоподвижный     образ     жизни,    составляют    около

2500 ккал. Прием с пищей меньшего количества калорий будет способствовать уменьшению массы тела. Так, если женщина будет получать 1200-1500 ккал, то за неделю похудеет на 0,5-1 кг. Такой же эффект у мужчин дает потребление 1500-1800 ккал/сутки. Именно такой темп уменьшения массы тела считается оптимальным.

Не следует уменьшать массу тела слишком быстро. Различные строгие, однообразные диеты, как правило, не показаны для постепенного уменьшения массы тела. В то же время можно периодически (например, один раз в неделю) проводить разгрузочные дни (1,5 кг яблок или свежих огурцов; 500 г обезжиренного творога или 400 г отварной рыбы и т.д.). Не рекомендуется без медицинского наблюдения уменьшать калорийность рациона ниже 800 ккал/сутки. Не следует пользоваться регулярно слабительными средствами или провоцировать рвоту с целью уменьшения массы тела, так как это может привести к нарушению баланса электролитов в организме.

Для поддержания нормальной массы тела рекомендуется:

  1. Не делать больших перерывов между приемами пищи, принимать пищу 4-6 раз в день, есть медленно и небольшими порциями;
  2. Больше употреблять низкокалорийных продуктов с высокой питательной ценностью (фрукты, овощи, зерновые продукты);
  3. Меньше употреблять жиров и жирных продуктов, сахара и других сладостей;
  4. Не употреблять алкоголь;
  5. Увеличить ежедневную физическую активность.

 

Недостаточная физическая активность.

 

Необходимо различать понятие физическая активность и физическая тренированность, так как физически активные люди не всегда могут быть физически тренированными.

В настоящее время имеются научные данные, позволяющие считать, что физическая активность и физическая тренированность влияют на риск развития ИБС независимо от других основных факторов риска.

Большинство исследователей в настоящее время придерживаются точки зрения, что умеренная физическая активность более приемлема для населения и приносит несомненную пользу в плане предупреждения ИБС.

Возможные механизмы защитного влияния физической активности разнообразны, чаще всего ссылаются на следующие:

  1. Снижение работы сердца и потребности в кислороде (вследствие снижения ЧСС в покое и при субмаксимальной физической нагрузке, АД, сердечного выброса, уровня циркулирующих катехоламинов);
  2. Повышение электрической стабильности сердца (вследствие снижения локальной ишемии в покое и при физической нагрузке, уменьшение содержания  катехоламинов в миокарде в покое и при физической нагрузке, повышение порога фибриляции желудочков сердца);
  3. Повышение или поддержание на должном уровне доставки кислорода к миокарду.

Регулярные физические упражнения способствуют снижению АД у больных с «мягкой» артериальной гипертонией и замедляют у нормотоников повышение АД с возрастом. Регулярные физические упражнения являются основным компонентом всех программ по борьбе с избыточной массой тела. Физические тренировки повышают чувствительность тканей к инсулину и снижает уровень в крови инсулина после углеводной нагрузки, тем самым оказывая влияние на углеводный обмен у больных сахарным диабетом и, возможно, на развитие атеросклероза. Умеренная физическая активность повышает фибринолитическую активность плазмы крови, снижая этим риск коронарного тромбоза и инфаркта миокарда.

У лиц физически очень активных обычно более высокий уровень холестерина ЛПВП по сравнению с лицами, ведущими малоподвижный образ жизни. Так как физические тренировки или снижают уровень холестерина ЛПНП или не изменяют его, то соотношение общий холестерин/холестерин ЛПВП снижается. Чтобы заметно повлиять на уровень холестерина ЛПВП, видимо, нужны продолжительные физические тренировки. При длительных физических тренировках увеличивается подфракция холестерина ЛПВП2, которая играет защитную роль в отношении развития атеросклероза. Уровень основного белкового компонента ЛПВП – аполипопротеина А-1 также увеличивается у физически очень активных людей. Физическая активность показана всем людям независимо от возраста. Для повышения физической активности целесообразно использовать различные ситуации в повседневной жизни: ходить или ездить на велосипеде на работу и обратно, отказаться от пользования лифтом, работать на садовом участке, вести домашнее хозяйство, танцевать и т.д. Эти виды деятельности помогают увеличить ежедневные энергозатраты и легче контролировать другие факторы риска ИБС. Однако, если ставится задача повысить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, то необходимы регулярные физические нагрузки, причем интенсивность их должна быть такой, чтобы заметно усиливалась деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В зависимости от состояния здоровья и возраста предпочтение может быть отдано быстрой ходьбе, бегу, плаванию, ходьбе на лыжах, езде на велосипеде и др. Необходимыми условиями при этом являются динамичность, отсутствие статических усилий, вовлечение в выполнение физических нагрузок больших групп мышц. Люди молодые и среднего возраста, чувствующие себя здоровыми, могут повышать физическую активность и без предварительного осмотра врачом, однако обязательным условием должно быть постепенное повышение физической нагрузки и начинать в таких случаях следует с ходьбы. Перед тем как приступать к регулярным занятиям, целесообразно все же обследовать пациента (опрос, физикальное обследование, запись ЭКГ в покое, измерение АД, регистрация факторов риска ИБС). Лицам с высоким риском развития ИБС, а также с признаками подозрительными на сердечно-сосудистые заболевания, желательно провести нагрузочный тест.

Существует мнение, что для улучшения в процессе тренировки функционального состояния сердечно-сосудистой системы физические упражнения должны быть такой интенсивности, чтобы ЧСС достигала 50-70% от максимальной. Как известно, сердце каждого человека в зависимости от возраста может увеличивать ЧСС в ответ на физическую нагрузку до определенного предела, который называют максимальной ЧСС. Этот показатель свидетельствует о достижении максимальной аэробной мощности и приблизительно равен 220 минус возраст человека. Конечно, это упрощенный показатель, но его можно рекомендовать больным для контроля за адекватностью выполняемой ими физической нагрузки. Ориентируясь на ЧСС (частоту пульса), интенсивность физических упражнений следует подбирать такую, чтобы ЧСС находилась в пределах 50-75% от максимальной. В начале занятий ЧСС лучше доводить до 50% от максимальной и увеличивать по мере повышения степени тренированности до 75%. Если через 6-9 месяцев регулярных занятий пациент чувствует, что он способен повысить интенсивность физической нагрузки, ему можно увеличивать нагрузку до достижения ЧСС 85% от максимальной. Однако делать это не обязательно, так как и менее интенсивные физические упражнения (при которых ЧСС не превышает 75% от максимальной) вполне достаточны для поддержания тренированности сердечно-сосудистой системы. Если необходимо не просто повысить физическую активность, а увеличивать степень тренированности сердечно-сосудистой системы, то при занятиях физическими упражнениями рекомендуют соблюдать следующие условия:

  1. Темп (интенсивность) физических упражнений должен быть достаточным, чтобы привести к увеличению ЧСС до 50-75% от максимальной.
  2. Продолжительность выполнения физических упражнений, при которой ЧСС достигает 50-75% от максимальной, должна быть 15-30 минут и более.
  3. Физические упражнения следует выполнять регулярно не менее 3 раз в неделю.

Таким образом, необходимо придерживаться определенного темпа (интенсивности), продолжительности и регулярности занятий физическими упражнениями. Если человек прекращает регулярно заниматься физическими упражнениями, то достигнутая степень тренированности сердечно-сосудистой системы довольно быстро снижается и через некоторое время он уже ничем не отличается от человека, постоянно ведущего малоподвижный образ жизни.

Конечно следует иметь в виду, что все перечисленные рекомендации предназначены для людей без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний и желающих заниматься физическими упражнениями с целью укрепления здоровья и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Регулярные физические упражнения стали в настоящее время неотъемлемой частью реабилитационных программ больных, перенесших инфаркт миокарда и находящихся, в III фазе реабилитации (поддерживающая фаза). Следует повторно проводить нагрузочные тесты, чтобы дать обоснованный совет о безопасном для них уровне физических нагрузок, как на работе, так и в свободное время.

Научный совет по реабилитации международного общества и федерации кардиологов рекомендует лицам, перенесшим инфаркт миокарда, выполнять во время работы и в свободное время физическую нагрузку, в среднем равную 35% от максимально переносимой ими нагрузки. При этом эпизоды максимальных усилий не должны по интенсивности превышать 60% от максимально переносимой ими нагрузки.

Не показаны физические упражнения больным с политопными ранними экстрасистолами, желудочковой тахикардией и/или эпизодами фибриляции желудочков. Однако после эффективного лечения им можно выполнять физические упражнения. Больные, у которых при нагрузке мощностью более 50Вт или при ритме сердечных сокращений менее 110 в минуту возникают приступы стенокардии, должны быть тщательно обследованы, включая проведение коронарной ангиографии, прежде чем им будут рекомендоваться занятия ЛФК.

В практической деятельности можно руководствоваться следующими положениями: физические тренировки можно проводить утром или после работы, но не ранее чем через 2-3 часа после приема пищи; важно поддерживать хорошее физическое состояние, а не стремиться к спортивным рекордам; цикл тренировочных занятий не должен прерываться на продолжительное время; интенсивность тренировок должна увеличиваться постепенно; вначале следует увеличивать продолжительность выполнения упражнений, а затем их скорость или интенсивность; избегать продолжительных статических усилий; при необходимости можно принимать нитроглицерин; до и после упражнений оценивать самочувствие для уточнения адекватности физических нагрузок.

Прежде чем давать советы по физической активности лицам, страдающим коронарной недостаточностью, следует провести тест с физической нагрузкой с целью установления их работоспособности. Этим больным можно рекомендовать такую физическую активность, при которой ЧСС не превышает 90% максимальной частоты, достигнутой этим больным при нагрузочном тесте. Больного надо предупредить о возможных опасностях статических усилий.

Одна из трудных задач – сохранение достаточно высокого уровня физической активности в течение длительного времени. Даже лица, вначале имеющие большое желание заниматься физической культурой, через некоторое время прекращают занятия. Поэтому очень важно, чтобы эти занятия не были монотонными и скучными. Желательно включать физическую активность в повседневную жизнь (ходьба или езда на велосипеде на работу, подъем по лестнице, а не пользование лифтом и т.д.). Этого может оказаться достаточно для поддержания на оптимальном уровне физической активности и тогда отпадает необходимость специально заниматься физическими упражнениями индивидуально или в группах.

 

Другие факторы риска.

 

Психосоциальные факторы и их значение в развитии ИБС вызывают большой интерес, тем более что знание основных факторов риска недостаточно, чтобы предсказать вероятность заболевания.

Сахарный диабет способствует развитию ИБС. Установлено, что больные с инсулиннезависимым сахарным диабетом более подвержены риску развития ИБС, чем лица без этого заболевания. В некоторых популяциях сахарный диабет входит в число основных факторов риска ИБС.

Остается дискуссионным вопрос о роли нарушений толерантности к углеводам как фактора риска ИБС.

Предупреждение у взрослых инсулиннезависимого сахарного диабета является профилактикой развития ИБС. Контроль за массой тела, борьба с ожирением – основные мероприятия в профилактики инсулиннезависимого сахарного диабета взрослых.

Алкоголь. Не вызывает сомнения факт, что злоупотребление резко повышает смертность вообще и от ИБС в частности. Алкоголь может способствовать развитию ИБС через другие факторы риска, повышая АД, массу тела, уровень триглицеридов в крови.

Питьевая вода. Комитет экспертов ВОЗ в 1982г. пришел к выводу, что связь между жесткостью воды и ИБС действительно существует, но является ли она причиной неизвестно.

ПРИЛОЖЕНИЕ

 

Калорийность основных продуктов питания (ккал/100 г).

 

Молоко 3%, кефир

59

Куры отварные

160

Сметана 30%

294

Хлеб ржаной

190

Сливки 20%

206

Хлеб пшеничный

203

Творог жирный

226

Булки, сдоба

250-300

Творог нежирный

156

Сахар

374

Сырки творожные

315-340

Карамель

350-400

Творог обезжиренный

86

Шоколад

540

Брынза

260

Мармелад, пастила, зефир

290-310

Плавленые сыры

270-340

Халва

510

Сыр твердый

350-400

Пирожное

350-750

Мороженое

226

Варенье, джемы

240-280

Масло сливочное

748

Колбаса вареная, сосиски

260

Маргарины

744

Колбаса полукопченая

370-450

Масло растительное

898

Колбаса сырокопченая

500

Майонез

627

Грудинка сырокопченая

632

Овощи

10-40

Яйца куриные (2 шт.)

157

Картофель

83

Сельдь

234

Фрукты

40-50

Консервы рыбные в масле

220-280

Компоты, фруктовые соки

50-100

Консервы рыбные в томате

130-180

Вареная рыба

70-106

Говядина вареная

267

Свинина вареная

560

 

 

 

Рекомендуемые разгрузочные дни.

 

1. Творожный

500 г нежирного творога + 2 стакана кефира на 5 приемов в течение дня

2. Кефирный

1,5 л кефира на 5 приемов в течение дня

3. Арбузный

1,5 кг арбуза без корки на 5 приемов в день

4. Яблочный

1,5 кг яблок на 5 приемов в день

5. Кураговый (калиевый)

500 г размоченной в воде кураги на 5 приемов в день

6. Рисово-компотный

1,2 кг свежих или 250 г сушеных фруктов, 50 г риса на 5 приемов в день

7. Молочный

6 стаканов теплого молока на весь день

8. Салатный день

1,2 – 1,5 кг свежих овощей и фруктов с добавле-нием растительного масла на 4-5 приемов в день (без добавления поваренной соли)